YAŞ FAKTÖRÜ
Normal koşullarda korunmayan bir çift için evliliğinin birinci yılında gebe kalma şansı % 80, ikinci yılda % 50, üçüncü yılda % 12 ve dördüncü yılda % 6’dır.

İlk adetin görülmesinden hemen sonraki yıllarda genç kadının gebelik şansı fazla değildir, çünkü cinsi olgunluk yaşının başlamasına kadar geçen sürede genellikle adetler düzenli olarak meydana gelmez ve yumurtlama olmaması bu dönemde sıktır. Kadında 40 yaşından sonra gebelik olasılığı ileri ölçüde azalır. 40 yaş ve üzeri olgularda(40-45 yaş) adet düzeni çoğunlukla normal olduğu halde gebe kalma oranı %10 ‘ ların altına düşer. Yumurtaların olgunlaşması ve yumurtlama meydana gelse dahi oluşan yumurtanın kolayca döllenebilmesi oldukça güçtür. Gebelik oluşsa da anne yaşının ileri olmasıyla bebekte kromozom anomalilerinin ve düşük riskinin arttığı da göz önüne alınmalıdır.

FALLOP TÜPLERİNE AİT NEDENLER:
Açık, sağlıklı tüplerin gebelik için gerekli olması nedeni ile, tüplerin açıklığının ve görevlerini yapabildiğinin gösterilmesi çok önemlidir. Tüm infertilite problemlerinin % 35’ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. HSG yapılması tüplerdeki tıkanıklığı ve oluşmuş hasarı gösterebilir. Doktorunuz yapışıklıkların yumurtalıklarda yerleşimini ve görevlerini yapmasına ne kadar engel olduğunu göstermesi açısından tanısal laparoskopi yapabilir.

Tüpler kapalı, hasarlanmış ve yapışık bulunursa cerrahi olarak düzeltilebilir. Yine de başarılı bir gebelik için bu tür çiftlerde tüp bebek ( IVF ) tedavide en iyi seçim olacaktır.


YUMURTLAMA PROBLEMLERİ:
Düzensiz veya anormal yumurtlama kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %5-25’ini oluşturur. Normal koşullarda her ay, yumurtalıklardaki olgunlaşmamış foliküllerden bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Anovulasyon ise yumurtlamanın olmadığını gösterir. Adet düzensizliklerinin ve infertilitenin en önemli nedenidir. Bir kadında ovulasyonun olmadığı ya da adet görüyorsa bile ovulasyonsuz seyrettiğini gösterebilmek için aşağıdaki testler önerilmektedir:

Adet öncesi kürtaj

USG

Serumda progesteron - LH düzeyi saptanması

Bazal ısının izlenmesi

Servikal Pap-smear

Serviks mukusunda ipliklenme testi

Eğer kadında ovulasyon yoksa, ilaç tedavisi yapılabilir. Ovulasyon ilaçları alan kadınların % 80’inden fazlasının düzenli yumurtlamaları oluşur. Tedavi edilecek başka bir problem yoksa vakaların yarısından fazlasında ilk 6 uygulamada gebelik elde edilir.


SERVİKS (RAHİM AĞZI) PROBLEMLERİ:
İnfertilite oluşumunda serviksin durumu diğer nedenlerle birlikte görülebilir ancak nadiren tek başına önemli bir sebep oluşturur. Eğer doktorunuz servikste önemli bir problem tespit ettiyse muhtemelen sizlerden Postcoital test ( PCT ) isteyecektir. Bu test servikal mukus, sperm ilişkisini inceleyecektir.

Adet ortasında servikal mukus temiz, renksiz, sulu ve uzayabilir özelliktedir. Bu durumda iken sperm rahime ve tüplere oldukça kolay ulaşır. İlişkiden sonra banyo yapmadan, hiçbir vaginal duş ve spray kullanmadan muayeneye gelinir. Cinsel birleşmeden yaklaşık 18 saat sonra mukus, mikroskop altında incelenir. Bu test basitçe, ağrısız ve birkaç dakika içinde yapılabilir.

Spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren proteinler (antikorlar) servikal mukusta, sperm yüzeyinde , seminal sıvıda veya her üçünde de olabilir. Çiftlerin her ikisinden servikal mukus, sperm ve kan incelemeleri bu antikorları bulmak için yapılabilir


RAHİM FAKTÖRÜ:
Histerosalpingografi rahim içi ve tüplerin durumunu göstermek açısından oldukça yararlıdır. Kadının adetinin bitiminden sonraki hafta içerisinde ve yumurtlamadan önce yapılır. İlaç rahim ağzından verilir ve rahmi doldururarak, tüplere doğru ilerler. Rahimde yapışıklık, anormal şekilli rahim boşluğu, myom olup olmadığı görülür. HSG bazen kapalı tüplerde de mukus tıkaçlarının açılmasına yol açabilir. Bu nedenle HSG sonrası kendiliğinden gebelikler oluşabilir. HSG aracılığı ile tespit edilen anomalilerin kesinleşmesi veya tedavisi için histeroskopi de yapılabilir.


PERİTONEAL FAKTÖR:
Peritoneal faktör, endometriozis veya peritoneal adezyonlar gibi; pelvik alanların veya karın boşluğunun peritoneal yüzeyini (peritoneum) anomalileri ile ilgilidir. Laparoskopi iç organların doktor tarafından görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi ile tanımlanan endometriozis % 35 kadında tek başına infertilite nedenidir.


KADIN İNFERTİLİTESİNDE AÇIKLANAMAYAN (UNEXPLAINED) INFERTİLİTE VE NADİR GÖRÜLEN FAKTÖRLER

İnfertil çiftlerin yaklaşık % 5 - 10’unda tüm testler normal bulunmaktadır. Çiftlerin birçoğu kısırlık nedenini ortaya çıkarabilmek amacı ile yoğun testlere maruz kalmışlardır. Ancak bilinen tüm araştırmalara rağmen kısırlığı oluşturan neden ortaya çıkarılamamışsa izah edilemeyen infertiliteden bahsedilir.
Açıklanamayan (unexplained) infertilitede, sınırlı başarılarla intrauterin inseminasyon ve/veya ovulasyon indüksiyonu uygulanır. Eğer tedavi başarısız olursa aynı tedaviye devam edileceği gibi faktörler yeniden değerlendirilerek diğer yardımcı üreme teknikleri uygulanabilir. IVF ile başarı oranı embriyo transferi yapılan kadınlarda devam eden gebelik oranı %35 civarındadır. IVF’in başarısı pek çok faktöre, özellikle kadın yaşına ve infertilite nedenlerine bağlıdır.


ALTERNATİF ÇÖZÜMLER

İntrauterin İnseminasyon (IUI) veya Aşılama ne demektir?

İntrauterin inseminasyon kadının yumurtlama döneminde erkekten alınan spermlerin dışarıda belli işlemlerden geçirildikten sonra anne rahmine verilmesidir. Bu işlem öncesinde anneye bazı ilaçlar verilerek yumurtlama sağlanabileceği gibi, doğal adet döneminde de yapılabilir

IVF ve ICSI nedir?

In vitro fertilizasyon veya tüp bebek kadından alınan yumurtalarla, erkekten alınan spermlerin dışarıda laboratuvar ortamında birleştirilmesi ve döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra anne rahmine yerleştirilmesidir. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) veya mikroenjeksiyon ise erkekten alınan spermlerin direk olarak yumurtanın içerisine enjekte edilmesi ve yine döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra tekrar anne rahmine yerleştirilmesidir.

Kimlere Uygulanır?

Tüp bebek ilk defa 1978 yilinda Edward ve Steptoe tarafindan Ingiltere’de uygulanmistir. Baslangiçta tüpleri tikali olan hastalar için düsünülmüs olan bir yöntem olarak uygulama alanina konmakla birlikte, bugün birçok hasta grubunun tedavisinde basariyla kullanilmaktadir. Simdi tüp bebek yönteminin uygulanabildigi hasta gruplarini kisaca gözden geçirelim:

1. Tubal faktör: Tubal faktör genel olarak tüplerin tıkalı olması veya tıkalı olmamakla beraber normal olarak fonksiyon göstermemesidir. Tüplerin açıklığının belirlenmesi için başlangıçta histerosalpingografi adı verilen rahim filmi çekilir. Ancak bu filmde tüplerin açık olması her zaman tüplerin normal olduğunu göstermeyebilir. Tüp ile çevre dokuları arasındaki yapışıklıklar veya tüp içerisindeki dokuların daha önce geçirilen enfeksiyonlar veya cerrahi girişimler nedeniyle azda olsa zedelenmesi, tüpler açık olmasına karşın, normal olarak fonksiyon göstermesini engelleyebilir. Bu nedenle tüplerin durumunu tam olarak gözlemeleyebilmek için bazen laparoskopi gibi endoskopik tanı yöntemlerine gereksinim duyulabilir. Tüplerdeki tıkanıklığın yerine ve hasta yaşına bağlı olarak cerrahi şansı verilebilir. Özellikle daha önce tüpleri bağlanmış hastalarda cerrahi tedavi sonrası normal yollardan gebe kalabilme oranı oldukça yüksektir. Ancak tüp tahribatı fazla olan hastalarda ve tıkanıklığın tüpün rahimden uzak olan bölümünde olması durumunda cerrahi ile başarı şansı düşüktür ve tüp bebek uygulaması daha uygundur. Ayrıca hasta yaşının ileri olduğu hastalarda cerrahi ile zaman kaybedilmesi yerine direk olarak tüp bebek uygulanması daha uygundur. Daha önce iltihabi bir nedenle tüplerinde tıkanıklık saptanan bazı hastalarda ultrasonografide veya laparoskopi sırasında tüplerin içinde sıvı birikimi olduğu görülebilir. Hidrosalpenx adı verilen bu durumda tüp bebek uygulamadan önce tüplerin ameliyatla alınmasının gebelik oranını artırdığı bildirilmektedir. Bu nedenle bu grup hastalarda tüp bebek uygulamadan önce laparoskopik yolla tüplerin alınması önerilmektedir.

2. Endometriozis: Endometriozis rahim iç tabakasında bulunan ve her ay adet kanamasına neden olan dokunun rahim dışında bir yere yerleşmesi olarak adlandırılır. Endometriozisin en çok yerleştiği dokulardan en önemlisi yumurtalıklardır. Yumurtalıklara yerleşen endometriozis bazen çukulata kisti adı verilen kistlere neden olabilir. Endometriozis genel olarak hastalığın yaygınlık durumuna göre 4 evrede incelenmektedir. Erken evrelerde çocuk olmasını nasıl engellendiği bilinmemekle birlikte, ileri evrelerde daha çok hastalığa bağlı olarak üreme organlarında oluşan yapışıklıklar ve tahribatlar nedeniyle gebelik gerçekleşmemektedir.Erken evre hastalarda direk gözlem ile veya aşılama ile çiftlerin bir bölümünde gebelik görülebilir. Yine ileri evre hastalarda cerrahi girişimle hastaların bir bölümü tedavi edilebilir. Belli bir gözlem süresi, cerrahi tedavi veya aşılama ile başarı sağlanmayan hastalarda son tedavi seçeneği olarak tüp bebek uygulanmaktadır.

3. Yumurtlama Bozuklukları: Bilindiği gibi kadınlarda genellikle her ay yumurtalıklardan bir yumurta atılır. Ancak bazı hastalarda yumurtlama olayı seyrek olabilir veya hiç olmayabilir. Bunun en klasik örneği “polikistik over sendromu” adı verilen hastalıktır. Burada hastalarda yumurtlama seyrektir veya hiç gerçekleşmez, vücutta tüylenme olabilir, aşırı kilo alımı ve kısırlık görülebilir. Bu grup hastalarda eğer erkekte bir anormallik yoksa ilk tedavi seçeneği yumurtalıkların uyarılması ve uygun dönemlerde cinsel ilişkidir. Hasta gebe kalamamışsa aşılama ve son tedavi seçeneği olarak tüp bebek uygulamasına kadar gidilebilir.

4. Erkek Faktörü: Çocuk sahibi olamama nedenlerinin yaklaşık % 50’sini erkeğe bağlı nedenler oluşturmaktadır. Bu nedenle çocuk sahibi olma isteği ile başvuran hastalarda ilk yapılması gereken tetkik sperm analizidir. Genel olarak sperm sayısının en az 20 milyon/ml, hareketinin en az % 50 ve normal şekilli sperm oranının Dünya Sağlık Örgütü Kriterleri’ne göre en az % 50 ve Kruger kriterlerine göre en az % 4 olması normal olarak kabul edilmektedir. Bu değerlerin herhangi birisindeki bozukluk normal yollardan bebek sahibi olunmasını zorlaştırabilir. Sperm sayı ve kalitesinde hafif bir bozukluk varsa öncellikle 4-6 ay aşılama denenebilir. Başarı sağlanmayan hastalarda direk olarak mikroenjeksiyon uygulanmaktadır. Ayrıca sperm sayı ve bozukluğu hafif olsa bile kısırlık süresi uzun ise aşılama yapılmadan direk olarak mikroenjeksiyona geçilebilir. Sperm sayı ve kalitesinde ileri derecede bozukluk olan hastalarda direk olarak mikroenjeksiyon uygulanmaktadır. Bazı hastalarda hiç sperm görülmeyebilir. Azospermi adı verilen bu durum sperm kanallarındaki bir tıkanıklığa veya testislerde sperm yapımındaki bir bozukluğa bağlı olabilir. Neden ne olursa olsun azospermide mikroenjeksiyon en iyi tedavi yöntemi mikroenjeksiyondur. Normal tüp bebek uygulaması ile başarı şansı çok düşüktür. Bu hastalarda PESA, MESA, TESA veya TESE adı verilen işlemlerle elde edilen spermlerle yumurtalar enjekte edilir ve döllenme sağlandıktan belli bir sonra elde edilen embryolar transfer edilir.

5. Servikal Faktör: Çocuk sahibi olamayan çiftlerde nedenlerin % 5 ile % 10’nu rahim ağzına ait faktörler oluşturur. Bu o bölgededeki bir enfeksiyon, anatomik bozukluklar v.b olabilir.

6. Açıklanmayan İnfertilite: Çiftlerin % 10-15’nde çocuk sahibi olmaya engel olabilecek herhangi bir neden bulunamaz. Bu çiftlerde rutin olarak yapılan tetkiklerde bir neden bulunmamasına karşın, detaylı tetkiklerde bir bölümünde neden açıklanabilir, ancak bu tedavideki tutum konusunda büyük bir değişikliğe yol açmaz. Bu grup hastalarda ilk tedavi seçeneği yumurtalıkların verilen ilaçlarla uyarılması sonrası aşılamadır. Aşılama ile 4 ay başarı sağlanmayan hastalarda mikroenjeksiyon uygulanmaktadır. Yine evllik süresi uzun olan hastalarda aşılama yapılmadan direk olarak mikroenjeksiyona geçilebilir.

7. İmmünolojik İnfertilite: Çiftlerin bir bölümünde çocuk sahibi olamamanın nedeni eşlerden herhangi birinin bağışıklık sistemindeki bir bozukluk olabilir. Örneğin kadın erkek spermini tahrip eden antikor adı verilen maddeler üretebilir veya erkek kendi spermini tahrip eden antikorlar üretebilir. Ancak bağışıklık sistemindeki bu bozukuluklar ile çocuk sahibi olamama arasındaki ilişki henüz kesin olarak ortaya konamamıştır. Bu hastalarda da ilk tedavi seçeneği aşılamadır. Başarı sağlanmayan hastalarda mikroenjeksiyon uygulanmalıdır.